証明書発行について / AIUの海外保険・留学保険

証明書発行について

海外保険　加入証明書　発行依頼書

　

　海外旅行保険に下記の通り加入いたしました。海外旅行保険加入証明書が必要になりましたので、ここに発行を依頼します。

海外旅行保険　加入明細
契約者名／契約証番号	契約者名　　　　　　　　　　契約証番号
送付先住所電話番号	〒　　　－　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　　）
契約期間	２００年　　　月　　　日～２００　　年　　　月　　　日
加入方法	インターネット・郵送・代理店で申し込み
発行言語	英語・フランス語・スペイン語・イタリア語・ドイツ語・ポルトガル語
発行通数	通　　(記入のない場合１通発行）
期間満了時について	引き続き、同一の目的（留学・駐在等）で海外に滞在される可能性がありますか？　当店から、延長手続きの書類の郵送を希望しますか？　　　　予定通り帰国の予定　・　延長書類郵送を希望します。・　未定
メールアドレス	＠

注意：